1. Almarhumah mulai dirawat di rumah sakit pada bulan Oktober 2016. 2. Opname kedua dijalani di RSUD Sumbawa dari tanggal 7 Nopember sampai dengan 16. Nopember 2016. 3. Karena kondisi kesehatan menurun, almarhumah kembali diopname di RSUD Sumbawa tanggal. 2 Februari sampai dengan tanggal 11 Februari 2017. 4. Selanjutnya, dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa kronologis riwayat penyakit/kesehatan dan meninggalnya Almarhum/ah adalah sebagai berikut: Surat Pernyataan ini kiranya dapat dipergunakan untuk menyelesaikan proses klaim untuk Polis yang erGhli.

surat pernyataan kronologis kematian